ダブルライセンス ペースメーカも人工透析も医療は黒く輝

色々あったことを、書きまとめる・・・とりとめのないブログです。 医療従事者には役に立つ・・・ことはないかもしれません・・・。 立つかもしれません。 看護専門学校→看護師→透析病院→臨床工学技士専門学校→臨床工学技士→元の透析病院(看護師として)→今の病院(臨床工学技士 として。)

ペースメーカのリード断線で関わった人・・・病棟透析だったけど、復活できそう。

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昨日は出勤したら

緊急なのか、透析の依頼が来た。

その日は若干人がいなくて、

はじめから病棟透析に行くと

業務が厳しそうだったので

手術室の点検業務を一部屋だけでも・・・と思い

手術室に行ってから

病棟透析であるHCUにむかった。

 

体重が少なく、30kg台。

挿管されてて

ペースメーカが入っていて

シャントがあって

心機能が悪くて・・・

 

 

実はこの人は

とても思い出深い人だ。

 

なぜ、思い出深いかというと

この人は

ペースメーカのリードが

キレた(断線)ことがあって

その時の対応に、関わったことがあったので

思い出深い。

 

色々、考えて

ドクターと相談して

対応していた過程で

会話をすることもあり

名前を覚えてもらった。

 

何か気になることがあるときも

チェックして貰いたいと

クリニックのスタッフを介して

連絡が来た時もあった。

 

あと、院内の食堂で

食事を食べているのを

時々、見かけた。

 

色々と重なって、思い出深い。

 

まあ、ペースメーカのリードは

キレたといっても

ブチッといったわけでなく

断線しかけていて

ノイズが入ってしまった

という話だ。

 

ノイズが入ってしまうと

ペースメーカは

ノイズ波形を

その人の波形と感知してしまって

打たないことがある・・・というものだ。

 

つまり

ペースメーカが休んでしまう。

そのノイズが多くて

ペースメーカが打たない度に

苦しいと感じてしまっていた。

この人は

自分で心臓は全く打てない人で

ペースメーカが休むということは

かなり悪い意味で重大事項だ。

 

設定で何とかしようにも

ノイズが大きすぎて

結局、リードを追加して対応した。

 

リードを追加するまでの間は

非同期モードDOOにしていた。

 

最初の文字が刺激する場所(心房か心室か両方か)、

次の文字が見てるところ(心房か心室か両方か)

最後の文字が動きの設定なので

(心房に合わせて心室が追従とか、自己の波形がでたら休むとか)

この設定では

ノイズに関係なく(見ないから)

一定のリズムで

打ち続けるという設定のことだ。

 

Oは設定なし。

Aが心房、

Vが心室、Dが心房と心室の両方とも、

という意味で

DOOはただ、心房と心室

何も見ずに打ち続けるという設定になる。

 

まあ、そんな簡単にリードなんて

切れないのだけれども

たまには

そういうこともある。

 

それに、

この人が使っていたメーカのリードは

5社あるメーカの中で

特に細いリードで、

身体が小さい人にも入れやすい、というものだった。

ライフラインという会社の

ものだけども・・・

植え込み時には入れやすいので

気に入って用いる先生も

結構いるらしい。

 

後輩曰く

リードは細い方が

留置しやすいらしい。

そして、体が小さい人にも

留置できる。

この人には向いているのかもしれない。

 

だけども、共通の認識として

ライフラインのリードは使いやすい反面

断線しやすい。

この病院で起こっている断線の事例は

全てライフラインによるもので・・・

そこら辺はわかっちゃいるけど、

自分たちにはメーカの決定権もなく

情報を伝えることもできていない。

 

断線しやすいということに対して

特におおやけにどっかに載っているわけでも

証拠があるかというと

特になく・・・

 

ただ、当院で起こっている断線事例は

ライフラインでしか起こっていない。

ほかのメーカでも起こるのだろうけど

ほぼ、ライフラインでしか見たことがない。

 

 

径が細いのは事実だから、当然と言えば当然なんだけど。

どこのメーカを入れるか選べない患者さんたちは

どこのメーカがいいとか、

なんの情報もなく・・・

入れてみても、よくわからない・・・そんな感じ。

 

 

話ずれたか・・・ずれてないのか、

まあ、かろうじてつながってる気がするけど

この人の

心臓の機能は極めて低く・・・

もともと心臓の駆出率は10%台中盤位。

まあ、60%以下は心機能低下があるということから

言えば

めっちゃ心機能が低いと言える。

 

そんな人の病棟透析。

シャント穿刺して

血液回路に血液を拝借したら

血圧が160台から70台へ・・・

血圧は非観血式の血圧。

平たく言えば、マンシェットを上腕で巻いて

測るという一般的な血圧測定方法。

 

この血圧の変動から

血液回路に血液を拝借すること

以上の負荷を与えるのは

リスクでしかないと、思った。

除水指示はあるけど

除水どころか、透析になんて移行しない、

というかできない。

 

透析に移行できないから、バイパスモードにして

ドクターコール。

 

ノルアドレナリン投与の指示が出て

2Aに生理食塩水38mlで

3ml/hで投与。

 

それで、ようやく血圧が上がって

透析モードへ移行。

 

除水はどのくらいですか?ってドクターに聞いたら

3kgと言われたので

「それは、除水量はわからないから

 ひけるだけ引いてください・・・そういう意味ですか?」

と言ってみたら

「そうです。」と返ってきた。

 

臨床工学技士の裁量に任せる・・・のか?

 

DW(ドライウェイト)が少なくて

心機能が悪くて・・・

こういう人は

本来ならCHDFで、ゆっっっっくり8時間くらいかけて

除水するべきだと思うけど

今回の指示は、HD。

 

まあ、救いなのは透析液が

カーボスター(無酢酸)であることと

ダイアライザーが1.0m2 の小さいものであること。

 

ダイアライザーの材質はポリスルフォンだから

もうちょっと、優しいのでもいいのだけど

ドクター指示で

準備完了で

始めてしまっている状況なので・・・

そこはなんとも。

 

循環器内科と腎臓内科で二人のドクターから

指示が出ているので

なおさら

口出しできない。

 

そうでなくても

指示内容に、一言言うものならば

それに対して激しい猛攻に・・・(まあ、人によるけど)。

 

 

そんな訳で

透析を始めたわけだけど

はっきり言って

2kg引ければ、いいところかな、と感じた。

 

食事を食べられないので

イカロリーの点滴が始まるのだろうし

それだけで、プラス1kgくらい。

痛み止めも入ることも考えられるし、

透析を始める前の体重は

DWより1kgほど増えていた。

2kgひけば

イカロリーな点滴を入れても、

まあ、DW(ドライウェイト)とトントンくらいになるかな

という感じ。

 

ドクターの判断は水分貯留で

苦しくなったのではと考えているらしく

水をひこうとしている。

 

けれども、

むくんでいる様子はないし

呼吸不全といっても

増え過ぎで苦しいという感じはなく・・・

肺炎だろうな

と思って透析してる。

 

それに

除水自体も

それが限界

それ以上は引けないし・・・

 

ドクターに透析時間は4時間ではなく

もう少し伸ばして欲しい、と

頼んで

5時間で透析を行った。

 

2kgはぎりぎり引けた。

返血して収縮期血圧90くらい・・・。

 

まあ、いいとこか。

 

それにしても

気管内挿管されているのに

鎮静剤指示がいっこうに入らない・・・。

どういうつもりなんだろう。

 

挿管状態で意識がある状態なんて

地獄のような時間を与えてるだけだろう。

ノドの違和感もうったえている・・・。

しゃべれないけど。

 

自分が帰宅するまでの時間に

鎮痛剤だけは入ったみたいだけれども

プロポフォールは確認できなかった。

 

 

・・・次の日

 

朝出勤して

患者さんのところに

ふらっとよってみたら

やはり、鎮静剤は処方されなかったようで

著しく安眠は阻害されていた。

汗はびっしょり・・。

苦しそう。

看護師さんも薬の指示に

不満があって

ドクターに連絡はしたのだろうけど

鎮痛剤のみ、投与されていた。

 

何か意図はあるのかもしれないけれど

患者さんに苦痛を与えてまで

何かあるのかな、と疑問に思う。

 

朝のうちは臨時で

透析で除水指示が出ていたのだけれど

実際にドクターは

患者の姿を

目の当たりにしたのだろうと思う。

除水指示は取り消された。

DWを体重は割っていた。

発汗もあったし、想像に固くない。

 

それでも、

人工呼吸器の設定は

どんどん下がっていっているようで

人工呼吸器は

夕方くらいまでには外すことができたようだ。

 

明日は、また病棟で透析を回すことになりそうだけど

多分、なんとか復活できそうな・・・予感。

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