ダブルライセンス ペースメーカも人工透析も医療は黒く輝

色々あったことを、書きまとめる・・・とりとめのないブログです。 医療従事者には役に立つ・・・ことはないかもしれません・・・。 立つかもしれません。 看護専門学校→看護師→透析病院→臨床工学技士専門学校→臨床工学技士→元の透析病院(看護師として)→今の病院(臨床工学技士 として。)

患者名を二人共同じファイルに続けて記録してしまったのは、ダメダメな自分のせいです。

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昨日の・・・

ポリグラフ

患者が変わってもデータファイルを交換せずに

次の患者の検査と治療を記録してしまった件について

室長に報告した。

 

自分は

メーカーの人が

ポリグラフの前にずっといて

操作をずっと続けているのに

症例が変わった時に

患者の名前を変えないのが問題なんだと思ってた。

 

ポリグラフの前にいるのに

患者名を変えないのって

なんか、おかしくない?

だから、メーカーさんに

症例が変わったら、

患者ファイルを変えられるように

声をかけられれば良かったんじゃないかと

そう・・・思ってた。

 

でも、

メーカーさんは病院の職員ではないわけで

室長は

いかなる時も

メーカーの人がしでかしたことは

全て職員の責任である、と言った。

 

そもそも

メーカーのせいにしている時点で

意味がわからない・・・とまず、言われた。

 

そして

なぜ、患者とポリグラフの名前が違っているのかに

気付けなかったのか?

普通に、患者さんがカテーテル室に入室した時に

タイムアウト

(患者名と治療名、どこから針を刺すか、アレルギーがあるかとかを

 看護師、放射線技士、臨床工学技士、医師で業務の手を止めて確認すること)

 

をするはずだから、気づくはずだ・・・

と言われた。

 

タイムアウトの時・・・、実はタイムアウトではなかった。

誰も、手を止めてなかったし

人も揃ってなかった。

看護師さんも・・・、

人が手を止めず

そして、集まらないから

「誰も、やってないじゃないか。一人じゃん。」

とか言ってた。

 

つまり機能してなかった。

あと、だいぶみんな急いでいて、作業を中断する心の余裕がなかった。

 

そして、そのことを室長に伝えたあとで気づいた。

 

・・・・あ・・・・いつでも、ポリグラフの名前を見てないや。

 

自分の意識が違ってた。

ポリグラフの名前と実際の患者が異なっている恐れなんて

全く意識してなかった。

 

もし・・・仮に

タイムアウトが正常に行われていたとしても

自分が確認している以上

間違いは防げなかったね。

 

意識が低すぎて

どこまでも低すぎて

嫌になっちゃう。

 

ポリグラフを見て

名前がホントにその人のものか

確認することが、必須なのに

必須のことをやってなかった。

 

何年も前に

同じ事を思って

同じように

気をつけなくちゃ。

とか思い・・・

 

そのことを忘れて

同じように

ミスをして

同じ事を繰り返してたら

バカみたいだ。

 

そして、

バカなことをやってしまった。

 

今度こそ・・・

今日の心臓カテーテル

ポリグラフの表記をタイムアウトの時に

確認してみた。

こういう、基礎的なことが

できないとダメダメだね。

 

アブレーションの時は

患者データの切り替えができないということが

意識しなければ

かなり高確率で

起こるものなのは

間違いない。

 

普段はメーカーさんなんて

ポリグラフに張り付いていないから

起こりにくいけれど

それでも、そういった事が起こった時でも

きちんとタイムアウトの時のポリグラフのことを意識できていたら

患者名に気付ける。

 

1年ぶりにアブレーション検査に入ったとは言え

やっぱ、自分の力が・・・

意識が、知識が不足していた。

 

まだまだ・・・ダメダメなんだな自分って。

 

 

 

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